Faktori ishrane i terapijske intervencije kod poremećaja iz spektra autizma: Narativni Pregled - 2025
Poremećaj iz spektra autizma (ASD) karakteriziraju deficiti u komunikaciji i socijalnoj interakciji, kao i ograničeni i ponavljajući obrasci ponašanja, interesa ili aktivnosti. Globalno, pogođeno je otprilike 1 od 100 djece. Istovremeno, podaci Centara za kontrolu i prevenciju bolesti iz 2023. godine opisuju da je otprilike 1 od 36 djece u Sjedinjenim Američkim Državama dijagnosticirano sa ASD-om.
Naučna literatura se snažno širi, baveći se nizom faktora povezanih sa ASD-om i njegovim komorbiditetima, uključujući nutritivne, okolišne i biološke uticaje koji utiču na razvoj i zdravlje pogođene djece.
Ishrana i gastrointestinalni trakt
Jedno od najperspektivnijih i najnovijih područja istraživanja ASD-a uključuje studije o promjenama u nutritivnom statusu i gastrointestinalnom traktu pogođene djece. Djeca s autizmom često pokazuju selektivnost u ishrani, s ograničenim obrascima jedenja, što može dovesti do nutritivnih deficita, utječući i na fizički i na kognitivni razvoj.
Osim toga, mnoge osobe sa ASD-om imaju gastrointestinalne poremećaje, kao što su zatvor, hronična dijareja i poremećaji povezani s crijevnom mikrobiotom, što može pogoršati simptome ponašanja poremećaja, stvarajući začarani krug. Gojaznost i pothranjenost su često uočeni komorbiditeti, dodatno komplikujući kliničku sliku.
Nedavna istraživanja su se također fokusirala na odnos između sastava crijevne mikrobiote i neurobihevioralnih aspekata autizma, sugerirajući da mikrobna ravnoteža može utjecati na razvoj mozga. Ovaj scenarij naglašava potrebu za integrisanim pristupom koji uzima u obzir višestruke dimenzije ASD-a, posebno one povezane s probavnim sistemom i ishranom.
Epigenetika i buduće intervencije
Nedavni napredak u razumijevanju epigenetskih mehanizama pokazao je značajan uticaj na razvoj ASD-a, rasvjetljavajući kako okolišni i genetski faktori mogu međusobno reagovati i utjecati na ekspresiju gena, te rizik od razvoja poremećaja.
Epigenetika, koja proučava modifikacije u ekspresiji gena bez promjene sekvence DNK, postala je ključno područje u razumijevanju kako faktori poput ishrane i stresa tokom kritičnih perioda razvoja mogu utjecati na zdravlje i ponašanje djece sa ASD-om. Ovi nalazi otvaraju nove perspektive za preventivne i terapijske intervencije zasnovane na detaljnijem razumijevanju interakcije okoline s biologijom pojedinca.
S obzirom na ovu složenost, ovaj članak razmatra nedavna otkrića o interakcijama izmeđunutritivnih, gastrointestinalnih i epigenetskih faktora u ASD-u, naglašavajući implikacije za kliničko upravljanje i strategije intervencije koje mogu poboljšati razvoj i kvalitet života pogođene djece.
Ponašanje u ishrani
Formiranje prehrambenih navika počinje ubrzo nakon rođenja, dojenjem, i održava se tokom života čovjeka. Ovaj proces, koji je dinamičan i oblikuje ponašanje u ishrani, izgrađen je kombinacijom genetskih, okolišnih, kulturnih, socioekonomskih i psiholoških faktora, što će rezultirati budućim preferencijama i izborima hrane, podložnim promjenama tokom cijelog života.
Prepoznata je prisutnost nekoliko nutritivnih problema kod djece s dijagnozom ASD-a, koji proizlaze iz atipičnog ponašanja u ishrani i nejedenju koje je vrlo rašireno u ovoj grupi. Period nastanka može biti u ranoj dobi, već tokom dojenja, pri čemu je prerano odvikavanje od dojenja već mogući simptom. Međutim, selektivnost i otpornost na isprobavanje nove hrane ističu se kao simptomi tokom cijelog razvoja.
Senzorna osjetljivost i izbor hrane
Ponašanje u ishrani povezano je s oštećenjima senzorne obrade, koja se manifestiraju pretjeranom ili atipičnom reaktivnošću na senzorne stimuluse. Čin jedenja uključuje senzorne, emocionalne, kognitivne i neurološke aspekte u složenoj kombinaciji faktora. Na primjer, studija koja je koristila dizajn višestruke osnovne linije pokazala je da je dodavanje začina prethodno odbačenoj hrani, poput povrća, značajno povećalo prihvaćenost hrane za tri namirnice. Ovaj nalaz naglašava kako senzorna poboljšanja, poput začina, mogu djelovati kao uslovljeni stimulusi, promovirajući prihvaćanje nove hrane uspostavljanjem pozitivnih asocijacija s hranom. Ovi rezultati sugeriraju da ciljane senzorne modifikacije mogu efikasno riješiti selektivnost hrane kod djece sa ASD-om, olakšavajući izgradnju pozitivnih bihevioralnih odluka o hrani.
Odluka o jelu ili odbijanju hrane prolazi kroz senzornu percepciju i obradu (vizuelnu, olfaktornu, vestibularnu, taktilnu i gustatornu) koja, na nivou odziva, omogućava izgradnju bihevioralnih odluka o hrani. Kod ASD-a, ova sposobnost kategorizacije stimulusa, hedonički i kognitivno, na temelju senzornog shvatanja, čini se izmijenjenom, otežavajući izgradnju modela koji služe kao unutarnja referenca za donošenje odluka na početku akcije, zasnovanih na prethodno stečenim iskustvima. Rezultat ovog iskrivljenog kapaciteta senzorne obrade rezultira neusklađenim ponašanjem u ishrani, u rasponu od potpunog odbijanja do isključive preferencije, s malim brojem mogućih namirnica.
Socijalizacija i intervencije
Poteškoće u socijalizaciji kod djece sa ASD-om često ograničavaju mogućnosti učenja imitacijom, ključnog faktora u proširenju repertoara hrane tokom djetinjstva. Roditelji imaju značajan utjecaj na razvoj prehrambenog ponašanja svoje djece, tako da djeca s ASD - om (poremećajem iz spektra autizma) u porodicama koje biraju zdravu prehranu obično dijele takve navike. U tom aspektu, roditeljima je teško da percipiraju svoju djecu izvan poremećaja, što ih navodi da odustanu od pokušaja poticanja reguliranijeg prehrambenog odgoja i da popuste njihovim preferencijama.
Ponašanje u ishrani i ASD (DSM-V Karakteristike)
Ponašanje u ishrani se može smatrati odrazom karakteristika ASD-a definisanih u DSM-V: (a) Ograničeni i ponavljajući obrasci ponašanja (b) Insistiranje na rutini (c) Nefleksibilnost (d) Rigidni standardi (e) Ograničeni i fiksirani interesi (f) Hiper- ili hiporeaktivnost na senzorne stimuluse
Nefleksibilnost se javlja tokom obroka, manifestujući se u obliku rituala, kao što je uvijek jelo na istom mjestu, djetetova nesposobnost da ostane sjediti za stolom ili poteškoće u diversifikaciji unesene hrane, čineći porodično okruženje haotičnim i stresnim i ometajući adekvatan unos hranjivih tvari. U ovom scenariju, bihevioralna rigidnost se također navodi kao tačka povezanosti između selektivnosti hrane i gojaznosti, jer je primarno povezana s atipičnim obrascima ishrane.
S druge strane, pokušaj osiguravanja adekvatnog unosa i dovoljnog repertoara hrane za djecu uzrokuje intenzivnu patnju roditeljima i njegovateljima djece sa ASD-om, povećavajući vjerovatnoću simptoma depresije i anksioznosti u ovoj grupi.
Selektivnost u ishrani i komorbiditeti
Selektivnost je najčešće uočeni profil i odnosi se na ponašanje koje karakteriše često ili trajno odbijanje određene hrane ili cijelih grupa hrane zbog karakteristika kao što su ukus, boja, miris, konzistencija ili način prezentacije. Ovo stanje je vrlo rašireno kod pacijenata sa ASD-om, pogađajući 50 do 90% njih i 15 puta je češće kod ove djece nego kod njihovih neurotipičnih vršnjaka.
Postoji značajna varijacija u obliku prezentacije koja može evoluirati od vrlo blagog stanja, koje podsjeća na uobičajenu neofobiju hrane u djetinjstvu, do ekstremnih situacija u kojima nijedna hrana nije prihvaćena. Međutim, aspekt koji može pratiti ovo ponašanje je prisutnost esencijalnog remetilačkog ponašanja tokom obroka, gotovo uvijek posredovanog nefleksibilnošću, koje nameće veliku patnju pacijentu i porodici, uključujući plakanje, vrištanje, bježanje iz okruženja za jelo, agresiju, pljuvanje, nedostatak žvakanja i bacanje hrane i pribora.
Često, početak poteškoća u ishrani prethodi dijagnozi ASD-a i drugih poremećaja, a oni, pored selektivnosti, mogu biti prisutni zbog gastrointestinalnih problema, namjernih ograničenja od strane roditelja zbog neutemeljenih uvjerenja (nedijagnostikovana sumnja na celijakiju, itd.), kao i fizičkih i motoričkih poteškoća.
Hiper- i Hipo-senzorna selektivnost
Djeca sa ASD-om mogu imati profile selektivnosti hrane hiper- ili hipo-senzornih karakteristika. Hiper-Senzorna selektivnost
Najčešći aspekt je povezan s hiper-senzorijalnošću, što dovodi do odbijanja zbog niske tolerancije na okolišne stimuluse. Gotovo uvijek, stanje prelazi granice hrane, a netolerantna ponašanja se primjećuju u odnosu na višestruke aspekte svakodnevnog života, kao što su buka, mirisi i svjetlost, između ostalog. Ova djeca ne jedu dobro jer karakteristike hrane osjećaju vrlo intenzivno i mogu podsjećati na "supertastere". Kada je riječ o hiper-senzorijalnosti, odbačena hrana, kada se ponudi, izaziva odbojnost, mučninu i intenzivnu nelagodu kod djeteta.
Hipo-Senzorna selektivnost
S druge strane, u nekim slučajevima se primjećuje suprotan aspekt, a neki pacijenti, zbog ASD-a, imaju velike poteškoće u provođenju centralne obrade informacija iz okoline. Na taj način, kao da je manja vjerovatnoća da će percipirati okuse, mirise, boje, buku i teksture, što konfiguriše profil hipo-senzorijalnosti. Ova djeca ne jedu dobro jer ne osjećaju hranu. U slučajevima hipo-senzorijalnosti, postoji očigledan nedostatak interesa za svakodnevnu hranu, koja se odbija zbog činjenice da ne izaziva nikakav interes za unos, a može postojati bolja prihvaćenost hrane koja je slatka, slana, masna i visoko ukusna. U oba slučaja, težina simptoma je promjenljiva i može biti prilično niska, s malo ili nimalo posljedica na nutritivni status.
S druge strane, često se primjećuju relevantne posljedice, koje mogu dovesti do teške pothranjenosti (razvijanje do intenzivne mršavosti, zastoja u rastu, skrivene gladi tj. anemije) ili gojaznosti. Ovi različiti ishodi mogu biti posljedica energetske neadekvatnosti, što dovodi do negativne kalorijske ravnoteže kod ekstremne selektivnosti; male raznolikosti, što dovodi do nedostatka vitamina i minerala; ili kompulzivnih i ponavljajućih profila ishrane u kojima se malo namirnica konzumira u velikim količinama, s izrazito pozitivnom energetskom ravnotežom. Promjene u nutritivnom statusu bit će detaljno opisane kasnije.
Terapijski pristup selektivnosti u ishrani
Kada se terapeutski pristup selektivnosti posmatra na generički način, suplementacija sa kompletnim i izokalorijskim profilima koristi se sa zadovoljavajućim rezultatima kako bi se osigurala adekvatna opskrba makro- i mikronutrijentima. Do sada ne postoji konsenzus o tome kako liječiti selektivnost povezanu sa ASD-om, ali neke strategije su usvojene i opisane u literaturi. Preporuka je da, kad god je to moguće, pristup treba biti multidisciplinaran.
Strategije za Hiper- i Hipo-Senzornu selektivnost
Hipo-Senzorna selektivnost
U slučajevima hipo-senzorne selektivnosti, dijete ponekad može reagovati na hiperstimulaciju. To se može postići povećanjem senzornih svojstava hrane, čineći je, naprimjer, hrskavijom, šarenijom, slađom, slanijom, začinjenijom, ljutijom, bučnijom i mirisnijom. Tvari poput curryja, paprika, začinskog bilja i prirodnih boja za hranu mogu se koristiti za modifikovanje hrane, čineći je sposobnom da proizvede intenzivnije senzacije i vjerovatnijom za percepciju, obradu i tumačenje u centralnom nervnom sistemu. Jedan od problema liječenja u ovim slučajevima odnosi se na činjenicu da prihvatanje može biti bolje za visoko ukusnu hranu koja je, generalno, bogatija ugljikohidratima, lipidima, solju i šećerom. To, u kombinaciji s drugim karakteristikama ASD-a, posebno tendencijama ka impulsivnosti, može povećati rizik od progresije u gojaznost, inzulinsku rezistenciju, hipertenziju i dislipidemiju.
Hiper-Senzorna selektivnost
Hiper-senzorna selektivnost, s druge strane, ima složenije liječenje. Sa stanovišta hrane, trend je veće prihvatanje onih s neutralnijim profilom, manje šarenih, manje upečatljivog okusa i mirisa, te tečne ili kašaste konzistencije.
Porodično okruženje i bihevioralne Intervencije
Zbog ponašanja odbijanja povezanog s pojavama poput mučnine, povraćanja, gušenja i neurovegetativnih poremećaja, trenutak obroka postaje izazovan. Iz tog razloga, terapeutski proces mora uključivati cijelu porodicu. Učešće roditelja u obrocima treba podsticati i smatrati fundamentalnim, jer oni služe kao modeli i promoteri intervencija. Okruženje ima suštinski utjecaj na prehrambene navike; zbog toga se preporučuje da porodica dijeli zdravu ishranu, uspostavljajući pozitivan odnos s hranom tokom obroka. Potrebne su promjene u porodičnom načinu života, zasnovane na adekvatnim nutritivnim smjernicama.
Moraju se izvršiti zdrave promjene profila hrane i okruženja u kojem se održavaju obroci, kao i izrada rasporeda koji individualno ispunjava poteškoće i zahtjeve, poštujući potrebe i jedinstvenost svakog slučaja. Širenje senzornih aspekata,s ponudom nove hrane i uključivanjem drugih oblika iskustava koja uključuju kupovinu i pripremu hrane, resursi su koje treba koristiti. Istraživanje vizuelnih, olfaktornih i taktilnih iskustava hrane u obliku radnji koje povećavaju senzorno upoznavanje i navikavanje, omogućava razvoj hedoničkih karakteristika senzornih stimulusa, što rezultira proširenjem repertoara hrane kod djece sa ASD-om.
Sekvencijalni oralni senzorni pristup hranjenju (SOS Approach)
Toomey i Ross (2011) savjetuju da se djeca sa selektivnošću hrane polako uvode u hranu u progresivnim koracima kroz korištenje hijerarhije "desenzibilizacije" kako bi se podstaklo da istražuju i na kraju jedu novu hranu. Ova hijerarhija uključuje šest glavnih kategorija: "tolerisanje", "interakcija", "mirisanje", "dodirivanje", "kušanje" i "jedenje" ponuđene hrane i koristi se za podsticanje senzorne obrade i sticanja oralnih motoričkih vještina. Ova hijerarhijska skala nazvana je Sekvencijalni Oralni Senzorni Pristup Hranjenju (SOS Approach) i čini se korisnom za djecu sa neurološkim oštećenjima, uključujući autizam.
Općenito, profesionalac prvo mora razumjeti koje senzorne promjene (taktilna, olfaktorna, vizuelna, slušna i/ili gustatorna osjetljivost) utječu na djetetovu ishranu. Zatim će započeti upoznavanje s novom hranom kroz aktivnosti igre koje uključuju vid, miris i dodir. Zatim će se postići postupno napredovanje ukusa i kontakta s hranom kroz niz malih koraka. Poštujući senzornu obradu djeteta, veća je vjerovatnoća približavanja hrani.
Kognitivno bihevioralna terapija (KBT) i multidisciplinarni Tim
Profesionalci koji su uključeni u interdisciplinarno upravljanje selektivnošću hrane uključuju kognitivno - bihevioralne terapeute, naučnike za ishranu, psihologe, logopede i ljekare. U vezi sa Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID), mnogi autori ističu kognitivno bihevioralnu terapiju (KBT) kao moguću intervenciju. KBT se može provoditi u kombinaciji sa senzornom integracijom ili metodama "desenzibilizacije". To znači da se uvođenje nove hrane može raditi u fazama, postavljajući senzorne ciljeve za "desenzibilizaciju" djeteta i naknadno osiguravanje upoznavanje s ukusom i teksturom hrane.
Makro- i mikronutrijenti
Prehrambene preferencije djece sa ASD-om doprinose povećanju poteškoća u sastavljanju obroka i uvođenju nove hrane, što rezultira preferencijama za rafiniranu, prerađenu, meku i slatku hranu i odbacivanjem povrća, voća i žitarica, zajedno s kiselim i gorkim ukusima. Primjećuju se ograničenja u kategorijama hrane, povezujući izmijenjene i nefleksibilne rituale i ponašanja s kompromitovanim kvalitetom i kvantitetom hranjivih tvari u ishrani, što dovodi do srednjoročnih i dugoročnih posljedica na nutritivni status. Povećana konzumacija energetski guste hrane s visokim količinama ugljikohidrata i masti može dovesti do prekomjernog dobijanja na težini. Studije provedene na svim kontinentima utvrdile su visoku prevalenciju gojaznosti. S druge strane, unos proteina ne ispunjava zahtjeve jer su primarni izvori ovog nutrijenta oskudni u ishrani ove djece.
Deficiti mikronutrijenata (Vitamini i Minerali)
Povezanost često uočenih karakteristika, ponekad u ekstremnom obliku, kao što su oralna defanzivnost, selektivnost hrane, neofobija i gastrointestinalni poremećaji, doprinosi povećanom riziku od deficita nekoliko mikronutrijenata.
Minerali
Što se tiče minerala, niske koncentracije željeza uočene su kod djece sa ASD-om, uglavnom zbog niskog unosa mesa, čiji se izgled i tekstura obično odbijaju. To dovodi do povećanog rizika od anemije, doprinoseći smanjenim kognitivnim performansama i naglašavanju nekih karakteristika samog ASD-a.
Deficit cinka je također čest kod djece sa ASD-om i može doprinijeti oštećenom neurološkom razvoju i imunitetu. Promjene u apetitu i ukusu povezane s niskim koncentracijama cinka doprinose povećanim poteškoćama u ishrani.
Kalcij je također pronađen u niskim koncentracijama kod djece sa ASD-om. Hronični nedostatak kalcija može rezultirati dugoročnim problemima, posebno osteopenijom i osteoporozom.
Vitamini
Pacijenti sa ASD-om također su pod većim rizikom od deficita vitamina. Nedostatak vitamina D često je prijavljen, a niže serumske koncentracije 25-OH-vitamin D primjećene su u ovoj grupi. Nizak unos, genetski faktori i smanjeno izlaganje suncu (zbog poteškoća sa socijalnom interakcijom i naknadnom izolacijom) doprinose ovom stanju.
Gojaznost, često povezana sa ASD-om, još jedan je faktor rizika. Istovremeno, nedostatak vitamin D može pogoršati simptome povezane sa ASD-om, koji se ublažavaju nakon korekcije deficita, kao što je primijećeno u studijama u Kini i Turskoj. "Upalno stanje" u određenim područjima mozga moglo bi pomoći u objašnjenju ovih nalaza, jer postoji negativna korelacija između serumskih koncentracija 25-OH-vitamin D3 i markera periferne upale.
Što se tiče vitamina A, iako su neke studije izvijestile o serumskim koncentracijama retinola u normalnom rasponu kod djece sa ASD-om, prijavljeni su slučajevi nedostatka vitamina A, ponekad ozbiljnog, s očnim simptomima deficita (noćno sljepilo, kseroftalmija i gubitak vida). Godfrey i sar. izvijestili su o slučajevima šest osoba s nedostatkom vitamina A, oštećenom oštrinom vida i poboljšanjem nakon suplementacije vitaminom A. Očne manifestacije teškog nedostatka vitamina A mogu biti pogoršane hiperostozom optičkog kanala, s posljedičnom kompresijom optičkog živca. Kineska studija s dječacima u dobi od dvije do sedam godina primijetila je negativnu korelaciju između serumskih koncentracija retinola i rezultata na Skali socijalne reaktivnosti i podskali komunikacijskog ponašanja upozorenja Dječje neuropsihološke i bihevioralne skale.
Što se tiče vitamina C, razvoj skorbuta kod djece sa ASD-om prijavili su Sharp i sar. te Kinlin i Weinstein. Neke studije su također utvrdile niži unos vitamina B-kompleksa kod osoba sa ASD-om, a nekoliko autora je istaklo vitamin B12 (cijanokobalamin) kao često deficitaran u ovim slučajevima. Pored toga, neke studije su prijavile deficitarne serumske koncentracije vitamina B9 (folata). Takođe su prijavljeni deficiti vitamina B6 (piridoksin) i vitamina B1 (tiamin).
Suplementacija i nutritivna korekcija
S obzirom na prehrambeni profil koji uključuje neravnotežu ili nedostatak u unosu makro- i/ili mikronutrijenata, početni tretman trebao bi biti preuređenje ishrane. Međutim, s obzirom na karakteristike ove djece, ova mjera predstavlja različite stepene poteškoće i potrebno je vrijeme da proizvede željene efekte. Šira nutritivna suplementacija, putem kompletnih suplemenata, usvojena je kao alternativa. Suplementacija bi trebala početi postepeno, koristeći proizvode koji pružaju opšte koristi uz minimalne nuspojave, uvijek pod nadzorom zdravstvenog radnika. Ipak, ne postoji konsenzus u vezi sa dozama i trajanjem upotrebe.
Suplementi aminokiselina mogu pomoći u regulaciji neurotransmitera u centralnom nervnom sistemu. Nekoliko autora je pokazalo da suplementacija sa DHA doprinosi poboljšanju socijalne komunikacije, ponašanja i kognicije. Minerali kao što su željezo, cink i magnezij također su uspješno korišteni i doprinijeli su poboljšanju uslova spavanja, kognitivnih performansi i motoričkih vještina.
Terapija mikronutrijentima:
Željezo,"Oralna doza od 2 mg/kg/dan elementarnog željeza, u periodu dovoljnom za oporavak feritina i hemoglobina."
Magnezij,"Oralna doza od 6 mg/kg/dan kada su vrijednosti u serumu ispod 1,7 mg/dL ili kada dijetetska anketa pokazuje očigledan nedostatak u konzumaciji."
Cink,"Oralna doza od 2 mg/kg/dan elementarnog cinka, poštujući maksimalnu dozu od 20 mg/dan, dok koncentracija cinka u serumu ne dostigne 70 mg/dL."
Kalcij,"Oralna doza od 100 mg dnevno elementarnog kalcija dok traje situacija nutritivnog rizika."
Vitamin D,"Oralna doza tokom 90 dana: Ispod 1 godine starosti: 2000 IJ/dan između 1 i 12 godina starosti: 3000 do 6000 IJ/dan; preko 12 godina starosti: 6000 IJ/dan"
Vitamin A ,"Oralna doza retinol palmitata: ispod 6 mjeseci starosti: 50.000 IJ/dan između 6 mjeseci i 1 godine: 100.000 IJ/dan; preko 1 godine (muško): 200.000 IJ/dan između 1 i 12 godina (žensko): 200.000 IJ/dan; preko 12 godina (žensko): 10.000 IJ/dan ili 25.000 IJ/sedmično tokom tri mjeseca u slučajevima noćnog sljepila i/ili Bitotovih pjega." Napomena 1: Tretman se smije primjenjivati samo osobama s kliničkim manifestacijama nedostatka Vitamina A (kseroftalmija) ili teškom pothranjenošću (bez obzira na prisutnost nedostatka vitamina). Napomena 2: Tretman će biti u jednoj dozi za slučajeve teške pothranjenosti i u tri doze (D1, D2 i D14) u slučajevima kseroftalmije i/ili aktivnih lezija (čireva) na rožnjači. Napomena 3: U slučajevima trudnih adolescentica ili onih za koje se sumnja da su trudne, započinjanje liječenja aktivnih lezija rožnjače (što se smatra hitnim slučajem zbog rizika od gubitka vida unutar 24 do 48 sati) treba pažljivo odmjeriti u odnosu na rizik od sljepila majke i potencijalne neželjene efekte Vitamina A na fetus. Primjena Vitamina A ženama u reproduktivnoj dobi treba biti izuzetno oprezna zbog rizika od teratogenosti za fetus."
Vitamin C, "Oralna doza od 100–300 mg/dan Vitamina C za dojenčad i djecu tokom jednog mjeseca ili dok se ne postigne potpuni oporavak." Vitamin B12," početna doza: 0,2 μg/kg, supkutano (pod kožu) tokom dva dana (pažnja na moguću hipokalemiju tokom ove faze kod djece s teškom anemijom). Nakon početne doze: 1000 μg/dan, supkutano tokom 2 do 7 dana; zatim doza od 100 μg/sedmično, supkutano, tokom jednog mjeseca."
Folat,"Oralna doza od 1 do 5 mg/dan folne kiseline do četiri mjeseca; kod dojenčadi, doze od 50 μg/dan mogu biti dovoljne."
Vitamin B6,"Osim u slučajevima djece s sindromima ovisnim o piridoksinu koja imaju napade, doze za suplementaciju Vitamina B6 kod pedijatrijske populacije u slučajevima nutritivnog nedostatka nisu dobro definirane."
Pothranjenost i gojaznost
Osobe sa ASD-om suočavaju se s jedinstvenim izazovima u pogledu svog nutritivnog statusa i izložene su većem riziku od pothranjenosti, iako je prevalencija prekomjerne težine i gojaznosti također značajna. Ovaj dvostruki rizik, koji se također može povezati s nedostatkom mikronutrijenata, naglašava složenost nutritivnih problema kod ASD-a, zahtijevajući pažljivo praćenje i personalizirane intervencije.
Pothranjenost (Niska tjelesna težina)
Djeca sa ASD-om imaju prevalenciju pothranjenosti od 6,5% i 28,5% veći rizik od pothranjenosti u poređenju s neurotipičnim kontrolnim grupama. Malhi i sar. primijetili su niže nivoe određenih mikronutrijenata i niže parametre rasta kod djece s teškim ASD-om, koja su bila manja i lakša u poređenju s onima s manje teškim simptomima. Odnos između ASD-a i tjelesne težine kompliciran je prisutnošću drugih zdravstvenih stanja u kojima sadašnji i prošli komorbiditeti mogu utjecati na nutritivni status. Povezanost s psihijatrijskim stanjima poput anoreksije nervoze sugerira da se pothranjenost može pogoršati restriktivnim ponašanjem u ishrani, iako je ova veza složena i nije u potpunosti shvaćena. Nutritivni deficit je obrazac kod djece s većom ozbiljnošću spektra, a što je veća nefleksibilnost i ograničenje hrane, to je značajnija niska težina. Studija Böltea i sar. pokazala je da je 28% muškaraca sa ASD-om imalo indeks tjelesne mase (BMI) u petom percentilu ili ispod, što ukazuje na značajno prisustvo niske tjelesne težine u ovoj populaciji. Ipak, ova povezanost je bila nedosljedna i djelimično posredovana hiperaktivnošću. Prema Bölteu i sar., neprilagođeno socijalno i komunikativno ponašanje, kao i stereotipne karakteristike, ne pokazuju značajnu povezanost s BMI-om, osim hiperaktivnog ponašanja, koje je djelimično bilo odgovorno za nisku tjelesnu težinu u nekim slučajevima. Izbjegavajući/Ograničavajući Poremećaj Unosa Hrane, s druge strane, kada je povezan sa ASD-om, često može dovesti do niske težine.
Tretman niske tjelesne težine
Liječenje će zavisiti od kapaciteta unosa hrane, stepena selektivnosti i težine stanja. Nutritivno planiranje treba razmotriti hiperkalorične suplemente (do 1.5 Cal/mL) ako postoji prihvatanje mlijeka. Mogućnost korištenja suplemenata u prahu s hranom razmotrit će se ako postoji minimalno prihvatanje osnovne hrane. U slučajevima ekstremno niske težine, intenzivne selektivnosti tokom produženog perioda, neuspješnog oralnog prihvatanja i nedostatka odgovora na konvencionalne intervencije, treba razmotriti preferencijalno hranjenje putem želuca (gastrostomiju i želučani ulazni gumb) na najkraće moguće vrijeme.
Gojaznost (Prekomjerna tjelesna težina)
Gojaznost u djetinjstvu je rastući problem javnog zdravlja s negativnim utjecajem na fizičko i mentalno zdravlje. Djeca i adolescenti sa ASD-om imaju višu prevalenciju gojaznosti u poređenju sa zdravim kontrolnim grupama. Sistematski pregledi sa meta-analizom procjenjuju da se ova prevalencija kreće između 7,9% i 31,8%.
Uzroci gojaznosti kod ASD-a:
Razlozi za razvoj gojaznosti su multifaktorski:
Faktori ishrane:
Selektivnost hrane doprinosi preferenciji energetski bogate hrane, zaslađenih pića i grickalica, te niskom unosu povrća.
Lijekovi:
Upotreba lijekova, poput antipsihotika druge generacije, za smanjenje remetilačkog ponašanja također doprinosi značajnom dobijanju na težini.
Fizička aktivnost:
Djeca sa ASD-om provode manje vremena u fizičkim aktivnostima zbog socijalnih i bihevioralnih izazova, motoričkih deficita i povećanog vremena pred ekranom.
Ostali faktori:
Loš kvalitet spavanja, promjene u specifičnim hormonima apetita (leptin, adiponektin, grelin) i promjene u crijevnoj mikrobioti, kao i genetske ranjivosti.
Tretman gojaznosti
Zdravstveni radnici moraju raditi na prevenciji gojaznosti kod ASD-a. Kada se dijagnoza gojaznosti potvrdi, početno (i prva linija) liječenje slično je onom za neurotipičnu djecu i uključuje bihevioralne i prehrambene modifikacije.
Napori moraju biti usmjereni na:
Poboljšanje konzumacije voća, povrća i mahunarki (za smanjenje energetske gustoće). Smanjenje konzumacije slatkih pića i visokokalorične hrane. Podsticanje fizičke aktivnosti. Uključivanje cijele porodice u promjenu navika u ishrani i fizičkoj aktivnosti. Upućivanje na fizioterapeutske sesije u slučaju motoričkih poteškoća. Smanjenje vremena pred ekranom i poboljšanje kvaliteta sna, uspostavljanjem rutine spavanja. Zamjena obezogenih lijekova s drugima bez tog efekta može se raspraviti s neurologom ili psihijatrom. Upotreba GLP1 agonista može biti terapeutska opcija, posebno kada je prisutno kompulzivno prejedanje.
Gastrointestinalni problemi
Poremećaj spektra autizma (ASD) povezan je s raznim gastrointestinalnim (GI) poremećajima koji mogu biti generisani ili pod utjecajem aspekata povezanih sa socijalnim interakcijama, poteškoćama u komunikaciji, ponavljajućim pokretima, promjenama u ponašanju (razdražljivost i agresija) i psihijatrijskim poremećajima. Preferencije u ishrani i selektivnost pogoršavaju gastrointestinalne simptome. Prevalencija GI problema kod osoba sa ASD-om je znatno visoka i češća je kod ovih osoba nego kod onih s drugim uzrocima zastoja u razvoju, krećući se od 46% do 84%, ovisno o metodi procjene i proučavanoj populaciji. GI problemi kod osoba sa ASD-om značajno utječu na kvalitetu života djece i njihovih porodica, utječući na blagostanje, pohađanje škole i učešće u društvenim aktivnostima. Glavne kliničke manifestacije su zatvor, hronična dijareja, bol u trbuhu, mučnina, nadutost trbuha i gastroezofagealni refluks, što doprinosi pogoršanju bihevioralnih i senzomotoričkih manifestacija kod pogođene djece. Ova interferencija sugeriše kompleksne interakcije koje uključuju osu mozak–crijeva
Faktori povezani s genetskim mutacijama i varijacijama, izmijenjenom crijevnom mikrobiotom, kao i netolerancijom i alergijama na hranu, posebno na gluten i kazein, implicirani su u gastrointestinalnim manifestacijama. Kod neke djece sa ASD-om primjećuje se disfunkcija imunološkog sistema. Hronična crijevna upala, izmijenjena pokretljivost crijeva i povećana crijevna propusnost smatraju se relevantnim mehanizmima u manifestacijama GI problema.
Ferguson i sar. (2019.) su istraživali GI probleme kod 340 djece i adolescenata sa ASD-om i utvrdili da je zatvor najčešći simptom (65% slučajeva), praćen bolom u stomaku (47,9%), mučninom (23,2%) i dijarejom (29,7%). U ovoj studiji, prisustvo agresivnog ponašanja bilo je povezano s mučninom kod djece uzrasta 2 do 5 godina, a kod onih uzrasta 6 do 18 godina, anksiozno ponašanje se povećalo za 11% u prisustvu simptoma zatvora. Povezanost razlika u senzornoj obradi i integraciji može pogoršati odgovor na gastrointestinalne simptome i nelagodnosti.
Tretman specifičnih GI problema
Liječenje GI poremećaja varira i povezano je s individualizovanim pristupima prilagođenim svakoj specifičnoj manifestaciji. Modulacija crijevne mikrobiote putem prebiotika i probiotika je moguća terapijska opcija. Studije koje istražuju dijetetske intervencije, kao što su eliminacija glutena i kazeina, smanjenje unosa složenih ugljikohidrata, laktoze i saharoze, te ketogene dijete, između ostalih, pokazale su nedosljedne i potencijalno štetne rezultate zbog nedostatka naučnih dokaza o njihovoj efikasnosti, strogoj privrženosti potrebnoj za ove dijete i rizicima od nutritivnih deficita. Individualizovani dijetetski pristup je od suštinske važnosti za zadovoljavanje specifičnih potreba svakoga sa ASD-om i pomoć u liječenju njihovih simptoma.
Zatvor
Za zatvor, liječenje općenito uključuje upotrebu laksativa (kao što je polietilen glikol) za olakšavanje pražnjenja crijeva i ublažavanje nelagode. Preporučuju se prilagođavanje individualnim preferencijama u ishrani, te obraćanje pažnje na uključivanje ili prilagođavanje unosa vlakana, podsticanje unosa tekućine, uspostavljanje rutine odlaska u toalet nakon obroka i promovisanje redovnog fizičkog vježbanja. Važno je zapamtiti da zatvor također može biti povezan sa senzornim problemima vezanim za kontakt s fecesom ili mirisima, kao i vestibularnim ograničenjima koja mogu otežati sjedenje na WC šolji. Ovi aspekti trebaju biti uzeti u obzir za odgovarajuću intervenciju.
Hronična dijareja
Veća učestalost hronične dijareje može biti povezana sa senzornim ponašanjem (preferencije/averzije), osjetljivošću/netolerancijom na hranu, nuspojavama lijekova koji se koriste za poboljšanje simptoma povezanih sa ASD-om, anksioznošću i stresom. Liječenje ima za cilj rješavanje uzroka dijareje. Trebalo bi biti individualizovano, omogućiti hidrataciju i ponovno uspostaviti uravnoteženu ishranu prilagođenu nutritivnim potrebama djeteta. Prepoznavanje uzroka i strategije koje olakšavaju pridržavanje tretmana od vitalnog su značaja za kontrolu dijarealnog procesa.
Abdominalni bol
Abdominalni bol utječe na kvalitetu života djece sa ASD-om, a poteškoće u razumijevanju bolnih događaja i komunikaciji nelagode dovode do problema u pravilnoj dijagnozi i liječenju. Bolne senzacije mogu intenzivirati agresivno ponašanje, abnormalne vokalizacije, motoričke znakove, hiperaktivnost, anksioznost i promijeniti obrasce spavanja. Liječenje treba da se usredsredi na uzrok abdominalnog bola (zatvor, GER, sindrom iritabilnog crijeva, netolerancija na hranu) i senzorne, emocionalne, medicinske, mišićno-koštane i urinarne faktore. Pristup mora biti sveobuhvatan, kolaborativan i individualizovan, s dijetetskim modifikacijama, bihevioralnim terapijama i propisanim lijekovima za ublažavanje simptoma. Multidisciplinarni pristup koji uključuje pedijatre, gastroenterologe, naučnike za ishranu i bihevioralne terapeute je poželjan. Odgovarajući tretman, prilagođen specifičnim potrebama, poboljšat će kvalitetu života i opšte blagostanje pacijenata s GI poremećajima i ASD-om.
Mikrobiota
Crijevna mikrobiota reguliše hormonalne i upalne funkcije, koje direktno utječu na probavnu funkciju i nervni sistem putem ose mozak–crijeva. Stoga, nezadovoljavajući sastav mikrobiote može kompromitovati crijevnu epitelnu barijeru, povećati crijevnu propusnost i izmijeniti sintezu i oslobađanje neurotransmitera serotonina, gama-aminobutirne kiseline i oksitocina. Utjecaj crijevne mikrobiote na pacijente sa ASD-om proučava se od 1990-ih, kada je primijećeno da je upotreba antibiotika, inicijalno vankomicina, rezultirala poboljšanjem ponašanja i gastrointestinalnih simptoma kod ovih pacijenata. Nedavne studije su pokazale da osobe sa ASD-om imaju značajne promjene u crijevnoj mikrobioti. Istovremeno, hronične gastrointestinalne promjene pronađene su kod do 70% djece sa ASD-om i mogu se manifestovati u oblicima dijareje, zatvora, gastroezofagealnog refluksa, promjene propusnosti crijevne barijere, imunološke disregulacije i upale gastrointestinalnog trakta.
Faktori promjene i disbioza
Nekoliko faktora doprinosi ovim promjenama, kao što su način porođaja, gestacijska dob, genetski faktori i ishrana, pored upotrebe antibiotika, koji se češće propisuju pacijentima sa ASD-om. Studije sugerišu da mikrobiota ovih osoba ima nižu raznolikost mikroorganizama, visoke nivoe Clostridium, Bacteroides i Desulfovibrio, te niže nivoe Actinomyces i Firmicutes. To korelira s ozbiljnošću gastrointestinalnih manifestacija, s većom proizvodnjom masnih kiselina kratkog lanca, posebno propionske kiseline, koja je povezana s razvojem i ozbiljnošću simptoma ASD-a. Kada je prisutna selektivnost u ishrani, primjećuju se visoke vrijednosti Prevotella, Anaerophilum, Clostridium i Salmonella, pored većeg omjera Escherichia/Shigella.
Postoji velika neusklađenost između profila mikrobiote, što se pripisuje varijablama spola, dobi, prethodnih komorbiditeta, upotrebe lijekova, upotrebe antibiotika, ishrane, kulturnih razlika i okoline. Zbog toga, nije moguće uspostaviti obrazac varijeteta i koncentracija mikroorganizama u mikrobioti populacije sa ASD-om, pa se ne može odrediti ni generalizovani tretman.
Strategije intervencije
Studije sugerišu da upotreba probiotika može poboljšati crijevnu disbiozu, što bi rezultiralo modulacijom imunološkog sistema, ublažavanjem gastrointestinalnih simptoma, jačanjem funkcije crijevne barijere i regulacijom proizvodnje neuroaktivnih komponenti. Crijevna mikrobiota je uključena u modulaciju neurotransmitera poput dopamina, GABA i glutamata, što ima implikacije na neuropsihološke poremećaje i gastrointestinalne bolesti. U nedavnoj reviziji, Mhanna i sar. navode da je ciljanje crijevnog mikrobioma obećavajuća intervencija za pacijente sa ASD-om. Ipak, studije predstavljaju kontroverzne i neizvjesne rezultate o protokolima liječenja i stvarnim koristima ove suplementacije. Istraživači pripisuju ova ograničenja značajnoj varijabilnosti u sojevima, raznolikim metodologijama, malim veličinama uzoraka i utjecaju faktora okoline. Sojevi koji izgleda da pokazuju najbolje rezultate su Lactobacillus i Bifidobacterium, koji bi mogli poboljšati disbiozu, smanjiti crijevnu upalu, povećati omjer Bacteroidetes/Firmicutes i poboljšati bihevioralne simptome.
Prema sistematskom pregledu objavljenom 2024. godine od strane Al-Beltagi i sar., suplementacija probioticima se može koristiti kao dodatak u upravljanju simptomima ASD-a, posebno kada se primijete GI problemi, uzimajući u obzir praktične aspekte kao što su izbor sojeva, odgovarajući klinički protokol, sigurnost uzoraka i individualni odgovor na liječenje. Prebiotici, zauzvrat, promovišu povećanje populacija korisnih mikroorganizama, što može utjecati na zdravlje crijeva, poboljšati konzistenciju stolice i smanjiti upalu trakta. U životinjskim modelima, sugerira se da modulacija imunološkog sistema koja proizlazi iz suplementacije prebioticima kulminira pozitivnim efektima na ponašanje i kogniciju osoba sa ASD-om.
Međutim, studije na ljudima su oskudne, a standardizovane doze suplementacije još uvijek nisu utvrđene, iako se preporučuje uključivanje hrane koja je izvor prebiotika (luk, bijeli luk, banane, šparoge) u ishranu ovih pacijenata, dodajući zdravom i uravnoteženom dijetetskom kontekstu. Drugi tretman koji je proučavan je transplantacija fekalne mikrobiote, koja izgleda da rezultira dugotrajnijim efektima na hronične crijevne poremećaje i ima akcije za smanjenje simptoma anksioznosti i depresije. S druge strane, postoji veći rizik od neželjenih efekata, pored toga što je to eksperimentalni, invazivni i obeshrabrujući postupak, posebno u ovoj populaciji.
Ključna ograničenja pregleda i liječenja
Važno ograničenje ove studije odnosi se na činjenicu da nije moguće generalizovati dobijene informacije, koje se ne mogu uzeti kao apsolutne istine, već kao putevi za intervencijske mogućnosti i buduća istraživanja. Kao što je inherentno pregledima literature, ovaj rukopis ima neka ograničenja, među kojima je i pristranost potencijalnog izostavljanja dijelova naučne literature i/ili neupitnost validnosti izjava datih u pregledanim člancima.
Rad ističe nedostatak konsenzusa u pogledu doziranja i trajanja nutritivne suplementacije za djecu s poremećajem iz spektra autizma (ASD), što komplicira pristupe liječenju. Navodi se poteškoća u prilagođavanju ishrane zbog restriktivnih prehrambenih navika djece sa ASD-om, što dovodi do izazova u uvođenju nove hrane. Varijabilnost u individualnim odgovorima na dijetetske intervencije i utjecaj okolišnih faktora na crijevnu mikrobiotu kompliciraju uspostavljanje opštih protokola liječenja. Dodatno, rad spominje da se mnogi znakovi i simptomi povezani sa ASD-om mogu naći i u opštoj populaciji, što komplicira dijagnozu.
Zaključak
Mnoga djeca sa ASD-om imaju restriktivne prehrambene navike, što dovodi do nutritivnih nedostataka koji utječu na fizički i kognitivni razvoj. Također, često doživljavaju gastrointestinalne probleme kao što su zatvor, dijareja i neravnoteža crijevne mikrobiote, što može pogoršati simptome ponašanja. Ovaj pregled je istražio nedavne dokaze o tome kako nutritivni, gastrointestinalni i epigenetski faktori sinergijski utiču na ASD, naglašavajući njihove implikacije za kliničko upravljanje i strategije intervencije koje bi mogle poboljšati razvoj i kvalitet života pogođene djece.
Raznolikost prehrambenih navika, koje definišu različite profile selektivnosti hrane, naglašava da se strategija za pružanje adekvatne ishrane djeci sa ASD-om ne može zasnivati na jednom pristupu, već mora uzeti u obzir njihove lične preferencije i različite načine suočavanja sa senzornim aspektima. Također se naglašava da terapeutski proces mora uključivati učešće cijele djetetove porodice u promovisanju zdravih prehrambenih navika, te da su intervencije za praktični pristup hrani izazov koji zahtijeva uključenost multidisciplinarnog tima profesionalaca. Važno je napomenuti da mnogi od znakova i simptoma opisanih u ovom pregledu nisu isključivi za ASD i mogu se naći u opštoj populaciji, a mogu biti prisutni i kod djece sa ASD-om bez uzročno-posljedične veze.
Nogueira-de-Almeida CA, de Araújo LA, da V Ued F, Contini AA, Nogueira-de-Almeida ME, Martinez EZ, Ferraz IS, Del Ciampo LA, Nogueira-de-Almeida CCJ, Fisberg M. Nutritional Factors and Therapeutic Interventions in Autism Spectrum Disorder: A Narrative Review. Children (Basel). 2025 Feb 8;12(2):202. doi: 10.3390/children12020202.
Ishrana i gastrointestinalni trakt
Jedno od najperspektivnijih i najnovijih područja istraživanja ASD-a uključuje studije o promjenama u nutritivnom statusu i gastrointestinalnom traktu pogođene djece. Djeca s autizmom često pokazuju selektivnost u ishrani, s ograničenim obrascima jedenja, što može dovesti do nutritivnih deficita, utječući i na fizički i na kognitivni razvoj.
Osim toga, mnoge osobe sa ASD-om imaju gastrointestinalne poremećaje, kao što su zatvor, hronična dijareja i poremećaji povezani s crijevnom mikrobiotom, što može pogoršati simptome ponašanja poremećaja, stvarajući začarani krug. Gojaznost i pothranjenost su često uočeni komorbiditeti, dodatno komplikujući kliničku sliku.
Nedavna istraživanja su se također fokusirala na odnos između sastava crijevne mikrobiote i neurobihevioralnih aspekata autizma, sugerirajući da mikrobna ravnoteža može utjecati na razvoj mozga. Ovaj scenarij naglašava potrebu za integrisanim pristupom koji uzima u obzir višestruke dimenzije ASD-a, posebno one povezane s probavnim sistemom i ishranom.
Epigenetika i buduće intervencije
Nedavni napredak u razumijevanju epigenetskih mehanizama pokazao je značajan uticaj na razvoj ASD-a, rasvjetljavajući kako okolišni i genetski faktori mogu međusobno reagovati i utjecati na ekspresiju gena, te rizik od razvoja poremećaja.
Epigenetika, koja proučava modifikacije u ekspresiji gena bez promjene sekvence DNK, postala je ključno područje u razumijevanju kako faktori poput ishrane i stresa tokom kritičnih perioda razvoja mogu utjecati na zdravlje i ponašanje djece sa ASD-om. Ovi nalazi otvaraju nove perspektive za preventivne i terapijske intervencije zasnovane na detaljnijem razumijevanju interakcije okoline s biologijom pojedinca.
S obzirom na ovu složenost, ovaj članak razmatra nedavna otkrića o interakcijama izmeđunutritivnih, gastrointestinalnih i epigenetskih faktora u ASD-u, naglašavajući implikacije za kliničko upravljanje i strategije intervencije koje mogu poboljšati razvoj i kvalitet života pogođene djece.
Ponašanje u ishrani
Formiranje prehrambenih navika počinje ubrzo nakon rođenja, dojenjem, i održava se tokom života čovjeka. Ovaj proces, koji je dinamičan i oblikuje ponašanje u ishrani, izgrađen je kombinacijom genetskih, okolišnih, kulturnih, socioekonomskih i psiholoških faktora, što će rezultirati budućim preferencijama i izborima hrane, podložnim promjenama tokom cijelog života.
Prepoznata je prisutnost nekoliko nutritivnih problema kod djece s dijagnozom ASD-a, koji proizlaze iz atipičnog ponašanja u ishrani i nejedenju koje je vrlo rašireno u ovoj grupi. Period nastanka može biti u ranoj dobi, već tokom dojenja, pri čemu je prerano odvikavanje od dojenja već mogući simptom. Međutim, selektivnost i otpornost na isprobavanje nove hrane ističu se kao simptomi tokom cijelog razvoja.
Senzorna osjetljivost i izbor hrane
Ponašanje u ishrani povezano je s oštećenjima senzorne obrade, koja se manifestiraju pretjeranom ili atipičnom reaktivnošću na senzorne stimuluse. Čin jedenja uključuje senzorne, emocionalne, kognitivne i neurološke aspekte u složenoj kombinaciji faktora. Na primjer, studija koja je koristila dizajn višestruke osnovne linije pokazala je da je dodavanje začina prethodno odbačenoj hrani, poput povrća, značajno povećalo prihvaćenost hrane za tri namirnice. Ovaj nalaz naglašava kako senzorna poboljšanja, poput začina, mogu djelovati kao uslovljeni stimulusi, promovirajući prihvaćanje nove hrane uspostavljanjem pozitivnih asocijacija s hranom. Ovi rezultati sugeriraju da ciljane senzorne modifikacije mogu efikasno riješiti selektivnost hrane kod djece sa ASD-om, olakšavajući izgradnju pozitivnih bihevioralnih odluka o hrani.
Odluka o jelu ili odbijanju hrane prolazi kroz senzornu percepciju i obradu (vizuelnu, olfaktornu, vestibularnu, taktilnu i gustatornu) koja, na nivou odziva, omogućava izgradnju bihevioralnih odluka o hrani. Kod ASD-a, ova sposobnost kategorizacije stimulusa, hedonički i kognitivno, na temelju senzornog shvatanja, čini se izmijenjenom, otežavajući izgradnju modela koji služe kao unutarnja referenca za donošenje odluka na početku akcije, zasnovanih na prethodno stečenim iskustvima. Rezultat ovog iskrivljenog kapaciteta senzorne obrade rezultira neusklađenim ponašanjem u ishrani, u rasponu od potpunog odbijanja do isključive preferencije, s malim brojem mogućih namirnica.
Socijalizacija i intervencije
Poteškoće u socijalizaciji kod djece sa ASD-om često ograničavaju mogućnosti učenja imitacijom, ključnog faktora u proširenju repertoara hrane tokom djetinjstva. Roditelji imaju značajan utjecaj na razvoj prehrambenog ponašanja svoje djece, tako da djeca s ASD - om (poremećajem iz spektra autizma) u porodicama koje biraju zdravu prehranu obično dijele takve navike. U tom aspektu, roditeljima je teško da percipiraju svoju djecu izvan poremećaja, što ih navodi da odustanu od pokušaja poticanja reguliranijeg prehrambenog odgoja i da popuste njihovim preferencijama.
Ponašanje u ishrani i ASD (DSM-V Karakteristike)
Ponašanje u ishrani se može smatrati odrazom karakteristika ASD-a definisanih u DSM-V: (a) Ograničeni i ponavljajući obrasci ponašanja (b) Insistiranje na rutini (c) Nefleksibilnost (d) Rigidni standardi (e) Ograničeni i fiksirani interesi (f) Hiper- ili hiporeaktivnost na senzorne stimuluse
Nefleksibilnost se javlja tokom obroka, manifestujući se u obliku rituala, kao što je uvijek jelo na istom mjestu, djetetova nesposobnost da ostane sjediti za stolom ili poteškoće u diversifikaciji unesene hrane, čineći porodično okruženje haotičnim i stresnim i ometajući adekvatan unos hranjivih tvari. U ovom scenariju, bihevioralna rigidnost se također navodi kao tačka povezanosti između selektivnosti hrane i gojaznosti, jer je primarno povezana s atipičnim obrascima ishrane.
S druge strane, pokušaj osiguravanja adekvatnog unosa i dovoljnog repertoara hrane za djecu uzrokuje intenzivnu patnju roditeljima i njegovateljima djece sa ASD-om, povećavajući vjerovatnoću simptoma depresije i anksioznosti u ovoj grupi.
Selektivnost u ishrani i komorbiditeti
Selektivnost je najčešće uočeni profil i odnosi se na ponašanje koje karakteriše često ili trajno odbijanje određene hrane ili cijelih grupa hrane zbog karakteristika kao što su ukus, boja, miris, konzistencija ili način prezentacije. Ovo stanje je vrlo rašireno kod pacijenata sa ASD-om, pogađajući 50 do 90% njih i 15 puta je češće kod ove djece nego kod njihovih neurotipičnih vršnjaka.
Postoji značajna varijacija u obliku prezentacije koja može evoluirati od vrlo blagog stanja, koje podsjeća na uobičajenu neofobiju hrane u djetinjstvu, do ekstremnih situacija u kojima nijedna hrana nije prihvaćena. Međutim, aspekt koji može pratiti ovo ponašanje je prisutnost esencijalnog remetilačkog ponašanja tokom obroka, gotovo uvijek posredovanog nefleksibilnošću, koje nameće veliku patnju pacijentu i porodici, uključujući plakanje, vrištanje, bježanje iz okruženja za jelo, agresiju, pljuvanje, nedostatak žvakanja i bacanje hrane i pribora.
Često, početak poteškoća u ishrani prethodi dijagnozi ASD-a i drugih poremećaja, a oni, pored selektivnosti, mogu biti prisutni zbog gastrointestinalnih problema, namjernih ograničenja od strane roditelja zbog neutemeljenih uvjerenja (nedijagnostikovana sumnja na celijakiju, itd.), kao i fizičkih i motoričkih poteškoća.
Hiper- i Hipo-senzorna selektivnost
Djeca sa ASD-om mogu imati profile selektivnosti hrane hiper- ili hipo-senzornih karakteristika. Hiper-Senzorna selektivnost
Najčešći aspekt je povezan s hiper-senzorijalnošću, što dovodi do odbijanja zbog niske tolerancije na okolišne stimuluse. Gotovo uvijek, stanje prelazi granice hrane, a netolerantna ponašanja se primjećuju u odnosu na višestruke aspekte svakodnevnog života, kao što su buka, mirisi i svjetlost, između ostalog. Ova djeca ne jedu dobro jer karakteristike hrane osjećaju vrlo intenzivno i mogu podsjećati na "supertastere". Kada je riječ o hiper-senzorijalnosti, odbačena hrana, kada se ponudi, izaziva odbojnost, mučninu i intenzivnu nelagodu kod djeteta.
Hipo-Senzorna selektivnost
S druge strane, u nekim slučajevima se primjećuje suprotan aspekt, a neki pacijenti, zbog ASD-a, imaju velike poteškoće u provođenju centralne obrade informacija iz okoline. Na taj način, kao da je manja vjerovatnoća da će percipirati okuse, mirise, boje, buku i teksture, što konfiguriše profil hipo-senzorijalnosti. Ova djeca ne jedu dobro jer ne osjećaju hranu. U slučajevima hipo-senzorijalnosti, postoji očigledan nedostatak interesa za svakodnevnu hranu, koja se odbija zbog činjenice da ne izaziva nikakav interes za unos, a može postojati bolja prihvaćenost hrane koja je slatka, slana, masna i visoko ukusna. U oba slučaja, težina simptoma je promjenljiva i može biti prilično niska, s malo ili nimalo posljedica na nutritivni status.
S druge strane, često se primjećuju relevantne posljedice, koje mogu dovesti do teške pothranjenosti (razvijanje do intenzivne mršavosti, zastoja u rastu, skrivene gladi tj. anemije) ili gojaznosti. Ovi različiti ishodi mogu biti posljedica energetske neadekvatnosti, što dovodi do negativne kalorijske ravnoteže kod ekstremne selektivnosti; male raznolikosti, što dovodi do nedostatka vitamina i minerala; ili kompulzivnih i ponavljajućih profila ishrane u kojima se malo namirnica konzumira u velikim količinama, s izrazito pozitivnom energetskom ravnotežom. Promjene u nutritivnom statusu bit će detaljno opisane kasnije.
Terapijski pristup selektivnosti u ishrani
Kada se terapeutski pristup selektivnosti posmatra na generički način, suplementacija sa kompletnim i izokalorijskim profilima koristi se sa zadovoljavajućim rezultatima kako bi se osigurala adekvatna opskrba makro- i mikronutrijentima. Do sada ne postoji konsenzus o tome kako liječiti selektivnost povezanu sa ASD-om, ali neke strategije su usvojene i opisane u literaturi. Preporuka je da, kad god je to moguće, pristup treba biti multidisciplinaran.
Strategije za Hiper- i Hipo-Senzornu selektivnost
Hipo-Senzorna selektivnost
U slučajevima hipo-senzorne selektivnosti, dijete ponekad može reagovati na hiperstimulaciju. To se može postići povećanjem senzornih svojstava hrane, čineći je, naprimjer, hrskavijom, šarenijom, slađom, slanijom, začinjenijom, ljutijom, bučnijom i mirisnijom. Tvari poput curryja, paprika, začinskog bilja i prirodnih boja za hranu mogu se koristiti za modifikovanje hrane, čineći je sposobnom da proizvede intenzivnije senzacije i vjerovatnijom za percepciju, obradu i tumačenje u centralnom nervnom sistemu. Jedan od problema liječenja u ovim slučajevima odnosi se na činjenicu da prihvatanje može biti bolje za visoko ukusnu hranu koja je, generalno, bogatija ugljikohidratima, lipidima, solju i šećerom. To, u kombinaciji s drugim karakteristikama ASD-a, posebno tendencijama ka impulsivnosti, može povećati rizik od progresije u gojaznost, inzulinsku rezistenciju, hipertenziju i dislipidemiju.
Hiper-Senzorna selektivnost
Hiper-senzorna selektivnost, s druge strane, ima složenije liječenje. Sa stanovišta hrane, trend je veće prihvatanje onih s neutralnijim profilom, manje šarenih, manje upečatljivog okusa i mirisa, te tečne ili kašaste konzistencije.
Porodično okruženje i bihevioralne Intervencije
Zbog ponašanja odbijanja povezanog s pojavama poput mučnine, povraćanja, gušenja i neurovegetativnih poremećaja, trenutak obroka postaje izazovan. Iz tog razloga, terapeutski proces mora uključivati cijelu porodicu. Učešće roditelja u obrocima treba podsticati i smatrati fundamentalnim, jer oni služe kao modeli i promoteri intervencija. Okruženje ima suštinski utjecaj na prehrambene navike; zbog toga se preporučuje da porodica dijeli zdravu ishranu, uspostavljajući pozitivan odnos s hranom tokom obroka. Potrebne su promjene u porodičnom načinu života, zasnovane na adekvatnim nutritivnim smjernicama.
Moraju se izvršiti zdrave promjene profila hrane i okruženja u kojem se održavaju obroci, kao i izrada rasporeda koji individualno ispunjava poteškoće i zahtjeve, poštujući potrebe i jedinstvenost svakog slučaja. Širenje senzornih aspekata,s ponudom nove hrane i uključivanjem drugih oblika iskustava koja uključuju kupovinu i pripremu hrane, resursi su koje treba koristiti. Istraživanje vizuelnih, olfaktornih i taktilnih iskustava hrane u obliku radnji koje povećavaju senzorno upoznavanje i navikavanje, omogućava razvoj hedoničkih karakteristika senzornih stimulusa, što rezultira proširenjem repertoara hrane kod djece sa ASD-om.
Sekvencijalni oralni senzorni pristup hranjenju (SOS Approach)
Toomey i Ross (2011) savjetuju da se djeca sa selektivnošću hrane polako uvode u hranu u progresivnim koracima kroz korištenje hijerarhije "desenzibilizacije" kako bi se podstaklo da istražuju i na kraju jedu novu hranu. Ova hijerarhija uključuje šest glavnih kategorija: "tolerisanje", "interakcija", "mirisanje", "dodirivanje", "kušanje" i "jedenje" ponuđene hrane i koristi se za podsticanje senzorne obrade i sticanja oralnih motoričkih vještina. Ova hijerarhijska skala nazvana je Sekvencijalni Oralni Senzorni Pristup Hranjenju (SOS Approach) i čini se korisnom za djecu sa neurološkim oštećenjima, uključujući autizam.
Općenito, profesionalac prvo mora razumjeti koje senzorne promjene (taktilna, olfaktorna, vizuelna, slušna i/ili gustatorna osjetljivost) utječu na djetetovu ishranu. Zatim će započeti upoznavanje s novom hranom kroz aktivnosti igre koje uključuju vid, miris i dodir. Zatim će se postići postupno napredovanje ukusa i kontakta s hranom kroz niz malih koraka. Poštujući senzornu obradu djeteta, veća je vjerovatnoća približavanja hrani.
Kognitivno bihevioralna terapija (KBT) i multidisciplinarni Tim
Profesionalci koji su uključeni u interdisciplinarno upravljanje selektivnošću hrane uključuju kognitivno - bihevioralne terapeute, naučnike za ishranu, psihologe, logopede i ljekare. U vezi sa Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID), mnogi autori ističu kognitivno bihevioralnu terapiju (KBT) kao moguću intervenciju. KBT se može provoditi u kombinaciji sa senzornom integracijom ili metodama "desenzibilizacije". To znači da se uvođenje nove hrane može raditi u fazama, postavljajući senzorne ciljeve za "desenzibilizaciju" djeteta i naknadno osiguravanje upoznavanje s ukusom i teksturom hrane.
Makro- i mikronutrijenti
Prehrambene preferencije djece sa ASD-om doprinose povećanju poteškoća u sastavljanju obroka i uvođenju nove hrane, što rezultira preferencijama za rafiniranu, prerađenu, meku i slatku hranu i odbacivanjem povrća, voća i žitarica, zajedno s kiselim i gorkim ukusima. Primjećuju se ograničenja u kategorijama hrane, povezujući izmijenjene i nefleksibilne rituale i ponašanja s kompromitovanim kvalitetom i kvantitetom hranjivih tvari u ishrani, što dovodi do srednjoročnih i dugoročnih posljedica na nutritivni status. Povećana konzumacija energetski guste hrane s visokim količinama ugljikohidrata i masti može dovesti do prekomjernog dobijanja na težini. Studije provedene na svim kontinentima utvrdile su visoku prevalenciju gojaznosti. S druge strane, unos proteina ne ispunjava zahtjeve jer su primarni izvori ovog nutrijenta oskudni u ishrani ove djece.
Deficiti mikronutrijenata (Vitamini i Minerali)
Povezanost često uočenih karakteristika, ponekad u ekstremnom obliku, kao što su oralna defanzivnost, selektivnost hrane, neofobija i gastrointestinalni poremećaji, doprinosi povećanom riziku od deficita nekoliko mikronutrijenata.
Minerali
Što se tiče minerala, niske koncentracije željeza uočene su kod djece sa ASD-om, uglavnom zbog niskog unosa mesa, čiji se izgled i tekstura obično odbijaju. To dovodi do povećanog rizika od anemije, doprinoseći smanjenim kognitivnim performansama i naglašavanju nekih karakteristika samog ASD-a.
Deficit cinka je također čest kod djece sa ASD-om i može doprinijeti oštećenom neurološkom razvoju i imunitetu. Promjene u apetitu i ukusu povezane s niskim koncentracijama cinka doprinose povećanim poteškoćama u ishrani.
Kalcij je također pronađen u niskim koncentracijama kod djece sa ASD-om. Hronični nedostatak kalcija može rezultirati dugoročnim problemima, posebno osteopenijom i osteoporozom.
Vitamini
Pacijenti sa ASD-om također su pod većim rizikom od deficita vitamina. Nedostatak vitamina D često je prijavljen, a niže serumske koncentracije 25-OH-vitamin D primjećene su u ovoj grupi. Nizak unos, genetski faktori i smanjeno izlaganje suncu (zbog poteškoća sa socijalnom interakcijom i naknadnom izolacijom) doprinose ovom stanju.
Gojaznost, često povezana sa ASD-om, još jedan je faktor rizika. Istovremeno, nedostatak vitamin D može pogoršati simptome povezane sa ASD-om, koji se ublažavaju nakon korekcije deficita, kao što je primijećeno u studijama u Kini i Turskoj. "Upalno stanje" u određenim područjima mozga moglo bi pomoći u objašnjenju ovih nalaza, jer postoji negativna korelacija između serumskih koncentracija 25-OH-vitamin D3 i markera periferne upale.
Što se tiče vitamina A, iako su neke studije izvijestile o serumskim koncentracijama retinola u normalnom rasponu kod djece sa ASD-om, prijavljeni su slučajevi nedostatka vitamina A, ponekad ozbiljnog, s očnim simptomima deficita (noćno sljepilo, kseroftalmija i gubitak vida). Godfrey i sar. izvijestili su o slučajevima šest osoba s nedostatkom vitamina A, oštećenom oštrinom vida i poboljšanjem nakon suplementacije vitaminom A. Očne manifestacije teškog nedostatka vitamina A mogu biti pogoršane hiperostozom optičkog kanala, s posljedičnom kompresijom optičkog živca. Kineska studija s dječacima u dobi od dvije do sedam godina primijetila je negativnu korelaciju između serumskih koncentracija retinola i rezultata na Skali socijalne reaktivnosti i podskali komunikacijskog ponašanja upozorenja Dječje neuropsihološke i bihevioralne skale.
Što se tiče vitamina C, razvoj skorbuta kod djece sa ASD-om prijavili su Sharp i sar. te Kinlin i Weinstein. Neke studije su također utvrdile niži unos vitamina B-kompleksa kod osoba sa ASD-om, a nekoliko autora je istaklo vitamin B12 (cijanokobalamin) kao često deficitaran u ovim slučajevima. Pored toga, neke studije su prijavile deficitarne serumske koncentracije vitamina B9 (folata). Takođe su prijavljeni deficiti vitamina B6 (piridoksin) i vitamina B1 (tiamin).
Suplementacija i nutritivna korekcija
S obzirom na prehrambeni profil koji uključuje neravnotežu ili nedostatak u unosu makro- i/ili mikronutrijenata, početni tretman trebao bi biti preuređenje ishrane. Međutim, s obzirom na karakteristike ove djece, ova mjera predstavlja različite stepene poteškoće i potrebno je vrijeme da proizvede željene efekte. Šira nutritivna suplementacija, putem kompletnih suplemenata, usvojena je kao alternativa. Suplementacija bi trebala početi postepeno, koristeći proizvode koji pružaju opšte koristi uz minimalne nuspojave, uvijek pod nadzorom zdravstvenog radnika. Ipak, ne postoji konsenzus u vezi sa dozama i trajanjem upotrebe.
Suplementi aminokiselina mogu pomoći u regulaciji neurotransmitera u centralnom nervnom sistemu. Nekoliko autora je pokazalo da suplementacija sa DHA doprinosi poboljšanju socijalne komunikacije, ponašanja i kognicije. Minerali kao što su željezo, cink i magnezij također su uspješno korišteni i doprinijeli su poboljšanju uslova spavanja, kognitivnih performansi i motoričkih vještina.
Terapija mikronutrijentima:
Željezo,"Oralna doza od 2 mg/kg/dan elementarnog željeza, u periodu dovoljnom za oporavak feritina i hemoglobina."
Magnezij,"Oralna doza od 6 mg/kg/dan kada su vrijednosti u serumu ispod 1,7 mg/dL ili kada dijetetska anketa pokazuje očigledan nedostatak u konzumaciji."
Cink,"Oralna doza od 2 mg/kg/dan elementarnog cinka, poštujući maksimalnu dozu od 20 mg/dan, dok koncentracija cinka u serumu ne dostigne 70 mg/dL."
Kalcij,"Oralna doza od 100 mg dnevno elementarnog kalcija dok traje situacija nutritivnog rizika."
Vitamin D,"Oralna doza tokom 90 dana: Ispod 1 godine starosti: 2000 IJ/dan između 1 i 12 godina starosti: 3000 do 6000 IJ/dan; preko 12 godina starosti: 6000 IJ/dan"
Vitamin A ,"Oralna doza retinol palmitata: ispod 6 mjeseci starosti: 50.000 IJ/dan između 6 mjeseci i 1 godine: 100.000 IJ/dan; preko 1 godine (muško): 200.000 IJ/dan između 1 i 12 godina (žensko): 200.000 IJ/dan; preko 12 godina (žensko): 10.000 IJ/dan ili 25.000 IJ/sedmično tokom tri mjeseca u slučajevima noćnog sljepila i/ili Bitotovih pjega." Napomena 1: Tretman se smije primjenjivati samo osobama s kliničkim manifestacijama nedostatka Vitamina A (kseroftalmija) ili teškom pothranjenošću (bez obzira na prisutnost nedostatka vitamina). Napomena 2: Tretman će biti u jednoj dozi za slučajeve teške pothranjenosti i u tri doze (D1, D2 i D14) u slučajevima kseroftalmije i/ili aktivnih lezija (čireva) na rožnjači. Napomena 3: U slučajevima trudnih adolescentica ili onih za koje se sumnja da su trudne, započinjanje liječenja aktivnih lezija rožnjače (što se smatra hitnim slučajem zbog rizika od gubitka vida unutar 24 do 48 sati) treba pažljivo odmjeriti u odnosu na rizik od sljepila majke i potencijalne neželjene efekte Vitamina A na fetus. Primjena Vitamina A ženama u reproduktivnoj dobi treba biti izuzetno oprezna zbog rizika od teratogenosti za fetus."
Vitamin C, "Oralna doza od 100–300 mg/dan Vitamina C za dojenčad i djecu tokom jednog mjeseca ili dok se ne postigne potpuni oporavak." Vitamin B12," početna doza: 0,2 μg/kg, supkutano (pod kožu) tokom dva dana (pažnja na moguću hipokalemiju tokom ove faze kod djece s teškom anemijom). Nakon početne doze: 1000 μg/dan, supkutano tokom 2 do 7 dana; zatim doza od 100 μg/sedmično, supkutano, tokom jednog mjeseca."
Folat,"Oralna doza od 1 do 5 mg/dan folne kiseline do četiri mjeseca; kod dojenčadi, doze od 50 μg/dan mogu biti dovoljne."
Vitamin B6,"Osim u slučajevima djece s sindromima ovisnim o piridoksinu koja imaju napade, doze za suplementaciju Vitamina B6 kod pedijatrijske populacije u slučajevima nutritivnog nedostatka nisu dobro definirane."
Pothranjenost i gojaznost
Osobe sa ASD-om suočavaju se s jedinstvenim izazovima u pogledu svog nutritivnog statusa i izložene su većem riziku od pothranjenosti, iako je prevalencija prekomjerne težine i gojaznosti također značajna. Ovaj dvostruki rizik, koji se također može povezati s nedostatkom mikronutrijenata, naglašava složenost nutritivnih problema kod ASD-a, zahtijevajući pažljivo praćenje i personalizirane intervencije.
Pothranjenost (Niska tjelesna težina)
Djeca sa ASD-om imaju prevalenciju pothranjenosti od 6,5% i 28,5% veći rizik od pothranjenosti u poređenju s neurotipičnim kontrolnim grupama. Malhi i sar. primijetili su niže nivoe određenih mikronutrijenata i niže parametre rasta kod djece s teškim ASD-om, koja su bila manja i lakša u poređenju s onima s manje teškim simptomima. Odnos između ASD-a i tjelesne težine kompliciran je prisutnošću drugih zdravstvenih stanja u kojima sadašnji i prošli komorbiditeti mogu utjecati na nutritivni status. Povezanost s psihijatrijskim stanjima poput anoreksije nervoze sugerira da se pothranjenost može pogoršati restriktivnim ponašanjem u ishrani, iako je ova veza složena i nije u potpunosti shvaćena. Nutritivni deficit je obrazac kod djece s većom ozbiljnošću spektra, a što je veća nefleksibilnost i ograničenje hrane, to je značajnija niska težina. Studija Böltea i sar. pokazala je da je 28% muškaraca sa ASD-om imalo indeks tjelesne mase (BMI) u petom percentilu ili ispod, što ukazuje na značajno prisustvo niske tjelesne težine u ovoj populaciji. Ipak, ova povezanost je bila nedosljedna i djelimično posredovana hiperaktivnošću. Prema Bölteu i sar., neprilagođeno socijalno i komunikativno ponašanje, kao i stereotipne karakteristike, ne pokazuju značajnu povezanost s BMI-om, osim hiperaktivnog ponašanja, koje je djelimično bilo odgovorno za nisku tjelesnu težinu u nekim slučajevima. Izbjegavajući/Ograničavajući Poremećaj Unosa Hrane, s druge strane, kada je povezan sa ASD-om, često može dovesti do niske težine.
Tretman niske tjelesne težine
Liječenje će zavisiti od kapaciteta unosa hrane, stepena selektivnosti i težine stanja. Nutritivno planiranje treba razmotriti hiperkalorične suplemente (do 1.5 Cal/mL) ako postoji prihvatanje mlijeka. Mogućnost korištenja suplemenata u prahu s hranom razmotrit će se ako postoji minimalno prihvatanje osnovne hrane. U slučajevima ekstremno niske težine, intenzivne selektivnosti tokom produženog perioda, neuspješnog oralnog prihvatanja i nedostatka odgovora na konvencionalne intervencije, treba razmotriti preferencijalno hranjenje putem želuca (gastrostomiju i želučani ulazni gumb) na najkraće moguće vrijeme.
Gojaznost (Prekomjerna tjelesna težina)
Gojaznost u djetinjstvu je rastući problem javnog zdravlja s negativnim utjecajem na fizičko i mentalno zdravlje. Djeca i adolescenti sa ASD-om imaju višu prevalenciju gojaznosti u poređenju sa zdravim kontrolnim grupama. Sistematski pregledi sa meta-analizom procjenjuju da se ova prevalencija kreće između 7,9% i 31,8%.
Uzroci gojaznosti kod ASD-a:
Razlozi za razvoj gojaznosti su multifaktorski:
Faktori ishrane:
Selektivnost hrane doprinosi preferenciji energetski bogate hrane, zaslađenih pića i grickalica, te niskom unosu povrća.
Lijekovi:
Upotreba lijekova, poput antipsihotika druge generacije, za smanjenje remetilačkog ponašanja također doprinosi značajnom dobijanju na težini.
Fizička aktivnost:
Djeca sa ASD-om provode manje vremena u fizičkim aktivnostima zbog socijalnih i bihevioralnih izazova, motoričkih deficita i povećanog vremena pred ekranom.
Ostali faktori:
Loš kvalitet spavanja, promjene u specifičnim hormonima apetita (leptin, adiponektin, grelin) i promjene u crijevnoj mikrobioti, kao i genetske ranjivosti.
Tretman gojaznosti
Zdravstveni radnici moraju raditi na prevenciji gojaznosti kod ASD-a. Kada se dijagnoza gojaznosti potvrdi, početno (i prva linija) liječenje slično je onom za neurotipičnu djecu i uključuje bihevioralne i prehrambene modifikacije.
Napori moraju biti usmjereni na:
Poboljšanje konzumacije voća, povrća i mahunarki (za smanjenje energetske gustoće). Smanjenje konzumacije slatkih pića i visokokalorične hrane. Podsticanje fizičke aktivnosti. Uključivanje cijele porodice u promjenu navika u ishrani i fizičkoj aktivnosti. Upućivanje na fizioterapeutske sesije u slučaju motoričkih poteškoća. Smanjenje vremena pred ekranom i poboljšanje kvaliteta sna, uspostavljanjem rutine spavanja. Zamjena obezogenih lijekova s drugima bez tog efekta može se raspraviti s neurologom ili psihijatrom. Upotreba GLP1 agonista može biti terapeutska opcija, posebno kada je prisutno kompulzivno prejedanje.
Gastrointestinalni problemi
Poremećaj spektra autizma (ASD) povezan je s raznim gastrointestinalnim (GI) poremećajima koji mogu biti generisani ili pod utjecajem aspekata povezanih sa socijalnim interakcijama, poteškoćama u komunikaciji, ponavljajućim pokretima, promjenama u ponašanju (razdražljivost i agresija) i psihijatrijskim poremećajima. Preferencije u ishrani i selektivnost pogoršavaju gastrointestinalne simptome. Prevalencija GI problema kod osoba sa ASD-om je znatno visoka i češća je kod ovih osoba nego kod onih s drugim uzrocima zastoja u razvoju, krećući se od 46% do 84%, ovisno o metodi procjene i proučavanoj populaciji. GI problemi kod osoba sa ASD-om značajno utječu na kvalitetu života djece i njihovih porodica, utječući na blagostanje, pohađanje škole i učešće u društvenim aktivnostima. Glavne kliničke manifestacije su zatvor, hronična dijareja, bol u trbuhu, mučnina, nadutost trbuha i gastroezofagealni refluks, što doprinosi pogoršanju bihevioralnih i senzomotoričkih manifestacija kod pogođene djece. Ova interferencija sugeriše kompleksne interakcije koje uključuju osu mozak–crijeva
Faktori povezani s genetskim mutacijama i varijacijama, izmijenjenom crijevnom mikrobiotom, kao i netolerancijom i alergijama na hranu, posebno na gluten i kazein, implicirani su u gastrointestinalnim manifestacijama. Kod neke djece sa ASD-om primjećuje se disfunkcija imunološkog sistema. Hronična crijevna upala, izmijenjena pokretljivost crijeva i povećana crijevna propusnost smatraju se relevantnim mehanizmima u manifestacijama GI problema.
Ferguson i sar. (2019.) su istraživali GI probleme kod 340 djece i adolescenata sa ASD-om i utvrdili da je zatvor najčešći simptom (65% slučajeva), praćen bolom u stomaku (47,9%), mučninom (23,2%) i dijarejom (29,7%). U ovoj studiji, prisustvo agresivnog ponašanja bilo je povezano s mučninom kod djece uzrasta 2 do 5 godina, a kod onih uzrasta 6 do 18 godina, anksiozno ponašanje se povećalo za 11% u prisustvu simptoma zatvora. Povezanost razlika u senzornoj obradi i integraciji može pogoršati odgovor na gastrointestinalne simptome i nelagodnosti.
Tretman specifičnih GI problema
Liječenje GI poremećaja varira i povezano je s individualizovanim pristupima prilagođenim svakoj specifičnoj manifestaciji. Modulacija crijevne mikrobiote putem prebiotika i probiotika je moguća terapijska opcija. Studije koje istražuju dijetetske intervencije, kao što su eliminacija glutena i kazeina, smanjenje unosa složenih ugljikohidrata, laktoze i saharoze, te ketogene dijete, između ostalih, pokazale su nedosljedne i potencijalno štetne rezultate zbog nedostatka naučnih dokaza o njihovoj efikasnosti, strogoj privrženosti potrebnoj za ove dijete i rizicima od nutritivnih deficita. Individualizovani dijetetski pristup je od suštinske važnosti za zadovoljavanje specifičnih potreba svakoga sa ASD-om i pomoć u liječenju njihovih simptoma.
Zatvor
Za zatvor, liječenje općenito uključuje upotrebu laksativa (kao što je polietilen glikol) za olakšavanje pražnjenja crijeva i ublažavanje nelagode. Preporučuju se prilagođavanje individualnim preferencijama u ishrani, te obraćanje pažnje na uključivanje ili prilagođavanje unosa vlakana, podsticanje unosa tekućine, uspostavljanje rutine odlaska u toalet nakon obroka i promovisanje redovnog fizičkog vježbanja. Važno je zapamtiti da zatvor također može biti povezan sa senzornim problemima vezanim za kontakt s fecesom ili mirisima, kao i vestibularnim ograničenjima koja mogu otežati sjedenje na WC šolji. Ovi aspekti trebaju biti uzeti u obzir za odgovarajuću intervenciju.
Hronična dijareja
Veća učestalost hronične dijareje može biti povezana sa senzornim ponašanjem (preferencije/averzije), osjetljivošću/netolerancijom na hranu, nuspojavama lijekova koji se koriste za poboljšanje simptoma povezanih sa ASD-om, anksioznošću i stresom. Liječenje ima za cilj rješavanje uzroka dijareje. Trebalo bi biti individualizovano, omogućiti hidrataciju i ponovno uspostaviti uravnoteženu ishranu prilagođenu nutritivnim potrebama djeteta. Prepoznavanje uzroka i strategije koje olakšavaju pridržavanje tretmana od vitalnog su značaja za kontrolu dijarealnog procesa.
Abdominalni bol
Abdominalni bol utječe na kvalitetu života djece sa ASD-om, a poteškoće u razumijevanju bolnih događaja i komunikaciji nelagode dovode do problema u pravilnoj dijagnozi i liječenju. Bolne senzacije mogu intenzivirati agresivno ponašanje, abnormalne vokalizacije, motoričke znakove, hiperaktivnost, anksioznost i promijeniti obrasce spavanja. Liječenje treba da se usredsredi na uzrok abdominalnog bola (zatvor, GER, sindrom iritabilnog crijeva, netolerancija na hranu) i senzorne, emocionalne, medicinske, mišićno-koštane i urinarne faktore. Pristup mora biti sveobuhvatan, kolaborativan i individualizovan, s dijetetskim modifikacijama, bihevioralnim terapijama i propisanim lijekovima za ublažavanje simptoma. Multidisciplinarni pristup koji uključuje pedijatre, gastroenterologe, naučnike za ishranu i bihevioralne terapeute je poželjan. Odgovarajući tretman, prilagođen specifičnim potrebama, poboljšat će kvalitetu života i opšte blagostanje pacijenata s GI poremećajima i ASD-om.
Mikrobiota
Crijevna mikrobiota reguliše hormonalne i upalne funkcije, koje direktno utječu na probavnu funkciju i nervni sistem putem ose mozak–crijeva. Stoga, nezadovoljavajući sastav mikrobiote može kompromitovati crijevnu epitelnu barijeru, povećati crijevnu propusnost i izmijeniti sintezu i oslobađanje neurotransmitera serotonina, gama-aminobutirne kiseline i oksitocina. Utjecaj crijevne mikrobiote na pacijente sa ASD-om proučava se od 1990-ih, kada je primijećeno da je upotreba antibiotika, inicijalno vankomicina, rezultirala poboljšanjem ponašanja i gastrointestinalnih simptoma kod ovih pacijenata. Nedavne studije su pokazale da osobe sa ASD-om imaju značajne promjene u crijevnoj mikrobioti. Istovremeno, hronične gastrointestinalne promjene pronađene su kod do 70% djece sa ASD-om i mogu se manifestovati u oblicima dijareje, zatvora, gastroezofagealnog refluksa, promjene propusnosti crijevne barijere, imunološke disregulacije i upale gastrointestinalnog trakta.
Faktori promjene i disbioza
Nekoliko faktora doprinosi ovim promjenama, kao što su način porođaja, gestacijska dob, genetski faktori i ishrana, pored upotrebe antibiotika, koji se češće propisuju pacijentima sa ASD-om. Studije sugerišu da mikrobiota ovih osoba ima nižu raznolikost mikroorganizama, visoke nivoe Clostridium, Bacteroides i Desulfovibrio, te niže nivoe Actinomyces i Firmicutes. To korelira s ozbiljnošću gastrointestinalnih manifestacija, s većom proizvodnjom masnih kiselina kratkog lanca, posebno propionske kiseline, koja je povezana s razvojem i ozbiljnošću simptoma ASD-a. Kada je prisutna selektivnost u ishrani, primjećuju se visoke vrijednosti Prevotella, Anaerophilum, Clostridium i Salmonella, pored većeg omjera Escherichia/Shigella.
Postoji velika neusklađenost između profila mikrobiote, što se pripisuje varijablama spola, dobi, prethodnih komorbiditeta, upotrebe lijekova, upotrebe antibiotika, ishrane, kulturnih razlika i okoline. Zbog toga, nije moguće uspostaviti obrazac varijeteta i koncentracija mikroorganizama u mikrobioti populacije sa ASD-om, pa se ne može odrediti ni generalizovani tretman.
Strategije intervencije
Studije sugerišu da upotreba probiotika može poboljšati crijevnu disbiozu, što bi rezultiralo modulacijom imunološkog sistema, ublažavanjem gastrointestinalnih simptoma, jačanjem funkcije crijevne barijere i regulacijom proizvodnje neuroaktivnih komponenti. Crijevna mikrobiota je uključena u modulaciju neurotransmitera poput dopamina, GABA i glutamata, što ima implikacije na neuropsihološke poremećaje i gastrointestinalne bolesti. U nedavnoj reviziji, Mhanna i sar. navode da je ciljanje crijevnog mikrobioma obećavajuća intervencija za pacijente sa ASD-om. Ipak, studije predstavljaju kontroverzne i neizvjesne rezultate o protokolima liječenja i stvarnim koristima ove suplementacije. Istraživači pripisuju ova ograničenja značajnoj varijabilnosti u sojevima, raznolikim metodologijama, malim veličinama uzoraka i utjecaju faktora okoline. Sojevi koji izgleda da pokazuju najbolje rezultate su Lactobacillus i Bifidobacterium, koji bi mogli poboljšati disbiozu, smanjiti crijevnu upalu, povećati omjer Bacteroidetes/Firmicutes i poboljšati bihevioralne simptome.
Prema sistematskom pregledu objavljenom 2024. godine od strane Al-Beltagi i sar., suplementacija probioticima se može koristiti kao dodatak u upravljanju simptomima ASD-a, posebno kada se primijete GI problemi, uzimajući u obzir praktične aspekte kao što su izbor sojeva, odgovarajući klinički protokol, sigurnost uzoraka i individualni odgovor na liječenje. Prebiotici, zauzvrat, promovišu povećanje populacija korisnih mikroorganizama, što može utjecati na zdravlje crijeva, poboljšati konzistenciju stolice i smanjiti upalu trakta. U životinjskim modelima, sugerira se da modulacija imunološkog sistema koja proizlazi iz suplementacije prebioticima kulminira pozitivnim efektima na ponašanje i kogniciju osoba sa ASD-om.
Međutim, studije na ljudima su oskudne, a standardizovane doze suplementacije još uvijek nisu utvrđene, iako se preporučuje uključivanje hrane koja je izvor prebiotika (luk, bijeli luk, banane, šparoge) u ishranu ovih pacijenata, dodajući zdravom i uravnoteženom dijetetskom kontekstu. Drugi tretman koji je proučavan je transplantacija fekalne mikrobiote, koja izgleda da rezultira dugotrajnijim efektima na hronične crijevne poremećaje i ima akcije za smanjenje simptoma anksioznosti i depresije. S druge strane, postoji veći rizik od neželjenih efekata, pored toga što je to eksperimentalni, invazivni i obeshrabrujući postupak, posebno u ovoj populaciji.
Ključna ograničenja pregleda i liječenja
Važno ograničenje ove studije odnosi se na činjenicu da nije moguće generalizovati dobijene informacije, koje se ne mogu uzeti kao apsolutne istine, već kao putevi za intervencijske mogućnosti i buduća istraživanja. Kao što je inherentno pregledima literature, ovaj rukopis ima neka ograničenja, među kojima je i pristranost potencijalnog izostavljanja dijelova naučne literature i/ili neupitnost validnosti izjava datih u pregledanim člancima.
Rad ističe nedostatak konsenzusa u pogledu doziranja i trajanja nutritivne suplementacije za djecu s poremećajem iz spektra autizma (ASD), što komplicira pristupe liječenju. Navodi se poteškoća u prilagođavanju ishrane zbog restriktivnih prehrambenih navika djece sa ASD-om, što dovodi do izazova u uvođenju nove hrane. Varijabilnost u individualnim odgovorima na dijetetske intervencije i utjecaj okolišnih faktora na crijevnu mikrobiotu kompliciraju uspostavljanje opštih protokola liječenja. Dodatno, rad spominje da se mnogi znakovi i simptomi povezani sa ASD-om mogu naći i u opštoj populaciji, što komplicira dijagnozu.
Zaključak
Mnoga djeca sa ASD-om imaju restriktivne prehrambene navike, što dovodi do nutritivnih nedostataka koji utječu na fizički i kognitivni razvoj. Također, često doživljavaju gastrointestinalne probleme kao što su zatvor, dijareja i neravnoteža crijevne mikrobiote, što može pogoršati simptome ponašanja. Ovaj pregled je istražio nedavne dokaze o tome kako nutritivni, gastrointestinalni i epigenetski faktori sinergijski utiču na ASD, naglašavajući njihove implikacije za kliničko upravljanje i strategije intervencije koje bi mogle poboljšati razvoj i kvalitet života pogođene djece.
Raznolikost prehrambenih navika, koje definišu različite profile selektivnosti hrane, naglašava da se strategija za pružanje adekvatne ishrane djeci sa ASD-om ne može zasnivati na jednom pristupu, već mora uzeti u obzir njihove lične preferencije i različite načine suočavanja sa senzornim aspektima. Također se naglašava da terapeutski proces mora uključivati učešće cijele djetetove porodice u promovisanju zdravih prehrambenih navika, te da su intervencije za praktični pristup hrani izazov koji zahtijeva uključenost multidisciplinarnog tima profesionalaca. Važno je napomenuti da mnogi od znakova i simptoma opisanih u ovom pregledu nisu isključivi za ASD i mogu se naći u opštoj populaciji, a mogu biti prisutni i kod djece sa ASD-om bez uzročno-posljedične veze.
Nogueira-de-Almeida CA, de Araújo LA, da V Ued F, Contini AA, Nogueira-de-Almeida ME, Martinez EZ, Ferraz IS, Del Ciampo LA, Nogueira-de-Almeida CCJ, Fisberg M. Nutritional Factors and Therapeutic Interventions in Autism Spectrum Disorder: A Narrative Review. Children (Basel). 2025 Feb 8;12(2):202. doi: 10.3390/children12020202.
